简七说:
医保作为五险一金中含金量最高的组成部分,是一项很有价值的「国民福利」,但很多人并不真的了解。
今天这篇来自简保君的文章,是他翻阅了大量资料,征集并整理了大量读者提问后写下的。只为给大家一份更全面的医保指南。
近5000字的内容有些长,但里面满满都是干货。一次性读不完的小伙伴们,建议收藏哦~
大家好,我是简保君。
医保是很多朋友的都关心的话题。
一方面,它和我们每个人的医疗福利息息相关,另一方面,医保的账户和报销细则又非常麻烦,常常让人搞不清楚。
今天呢,简保君就和大家仔细聊聊医保这个国民福利,到底是怎么回事儿。
方便检索,先把文章的目录放出来:
先看看,你属于哪种医保
我们常说的医保,属于社保中的一种:
社保包括养老保险,医疗保险,失业保险,生育保险和工伤保险,也就是俗称的“五险”
根据参保的形式,医保一般分为以下3种:
- 城镇职工基本医疗保障:简称职工医保
适用于企事业单位的员工。一般由我们个人和公司共同缴费,每个月由公司直接帮我们从工资中扣除各自需要缴纳的比例。
- 城乡居民基本医疗保障:简称居民医保
适用于没有参加职工医保,但有当地户籍的居民,或者是在校学生、婴幼儿等,以及其他符合投保条件的居民。
之前我提醒大家给孩子办理的少儿医保,给没有职工医保的老人办理的医保,都属于这一类。
- 新型农村合作医疗:也就是我们常说的“新农合”
有些城市可能没有新农合,农村居民被纳入居民医保范围。
如果你现在还没有参与任何一种医保,一定要记得尽快加入。
因为相比于其它保障,医保有几个无法替代的优点:
- 门槛低:对参与人的身体条件没有要求,带病也能参与
- 超稳定:只要一直参与缴费,就一直能享受报销待遇
- 长期有效:满足一定的缴费要求之后,退休后也能继续享受医疗待遇
而且有了医保,未来再投保商业医疗险,价格也会便宜不少。
不过要注意,这三种医保,不要重复加入,医保是不能同时通过2个参保身份进行报销的,也不会重复报销同一笔医药费。
接下来,咱们来具体聊聊医保怎么缴费,怎么报销。
因为各地的医保政策差别比较大,简保君会以上海医保的情况为例进行说明,仅供大家参考。
相对而言,上海的医保政策发展较为成熟,财政上支持力度大,所以上海的医保规则更细致复杂,报销额度和力度也会高不少。
你所在城市的医保情况,还是要以当地的医保政策为准(你可以直接拨社保局的热线12333进行咨询和确认)。
城镇职工医保指南
1)职工医保如何交?
如果你是城镇职工医保,每个月的缴费一般由你本人和公司共同承担。
以上海职工医保为例:
缴费基数:本人上一年度的月平均工资(以当地社平工资的60%为下限制,3倍为上限)
个人缴费比例:2%
公司缴费比例:7.5%+额外2%地方附加医保费
举个例子,小王去年的月平均工资为8000元:
那么小王每个月的个人医保缴费:8000*2%=160元
小王公司每个月需缴费医保:8000*9.5%=760元(其中160元为地方附加医保费)
这些钱,会分别进入我们的职工医保个人账户和统筹账户。
我给你简单画个图,你就明白了:
个人账户里的钱,我们可以理解为是属于自己的钱,不过是从左口袋放到了右口袋,单独存了起来,作为我们的医疗基金;
平时一些小毛病看门急诊,刷医保卡,大多用的就是个人账户里的钱。
注意:这部分的钱,因为是属于我们个人的钱,等医保卡刷完之后,未来是可以通过符合报销条件的商业医疗险报销的,相当于从医保卡个人账户里套现。
而统筹账户,往往是等个人账户使用超过一定金额,或者发生大病、住院等情况时,才会出马;
我们可以理解为是个有力的后备军。
2)生病了,职工医保能报多少钱?
一般来说,医保的门急诊报销和住院报销,规则会不太一样,所以我们分开来看。
以上海的医保报销为例:
- 门诊报销
上海医保的门诊报销比较复杂,会根据我们花钱的多少,分3个报销阶段:
第一个阶段:先花自己的钱
每个月,我们和公司都会往我们的个人医保账户里存钱,久而久之,账户里就有了不少余额(类似公积金账户)。
当我们去看门诊时,会先花今年存入我们个人账户里的钱,而不会动用到统筹账户。
等这部分钱花完之后,会进入第二个:自负阶段。
第二个阶段:自负阶段
顾名思义,是需要我们自己负担医药费的阶段。
这部分有点像是商业医疗险的免赔额,等我们自费超过这个金额之后,统筹账户才开始报销。
当然,如果你的个人账户里还有剩下往年缴纳的余额,在这一段,也是可以直接用历年的账户余额来付的。
第三个阶段:共负阶段
等花的钱超过了自负额,我们就进入了自己付+医保统筹账户报销的共付段,其中统筹账户能报销的比例如上图,剩下的比例,是要我们自己承担的。
当然,如果你的历年个人账户里还有钱,这里也可以用来抵扣这些自负的比例。
说完了门诊,我们来看看住院的报销。
- 住院报销
上海医保的住院报销的规则相对简单一些,我也给大家列了一下:
从报销比例和封顶线来看,上海的医保还是比较给力的,报销比例和报销额度都很大。
除此之外,上海医保也会针对大病门诊进行报销:
所谓大病门诊,指的是那些得了大病之后,后续需要持续通过门诊进行的治疗,比如尿毒症的透析等。
这部分的报销,也是比较实惠的。
上海的医保报销规定算是比较复杂的了,相比之下,其它城市的报销政策,会相对会更简单一些。
你可以通过社保局的电话或者网站,具体了解你们当地的职工医保报销情况。
居民医保指南
如果你参与的是居民医保,一般有一个固定的缴费标准,不再按比例扣了。
在缴费和报销的规则上,相对职工医保,也会简单不少。
1)居民医保如何缴?
还是以上海居民医保为例,简保君做了个简单的整理:
我们从这个表格,可以大致了解居民医保的参保人员类别划分,以及缴费水平。
从上海居民医保的筹资水平和实际缴费的水平来看,上海财政的补贴力度还是非常大的(补两者的差额),是真正政府给到咱们的福利。
那居民医保在哪里办理呢?
一般不同的缴费身份,需要在不同的机构办理。
比如学生,可以通过学校进行登记缴费,像给家里的孩子或老人办,一般可以在就近的医保服务点办理参保登记手续。
另外,居民医保每年缴费一次,会有一个固定的缴费期(上海是每年末11月-12月,缴纳次年的费用);如果没赶上当年的缴费期,就没法享受当期的报销了。
2)生病了,居民医保能报多少钱?
对于居民医保来说,就不会区分个人账户和统筹账户了,报销的逻辑也相对比较简单。
我们还是看上海的居民医保门急诊和住院报销情况:
超过起付线之后,对应不同的参保年龄,以及选择的医院等级,居民医保会报销不同的比例。
本文首发自简七读财公众号(ID:jane7ducai)。
简七读财,深耕理财教育五年,助力千万理财小白实现财富进阶。理财更简单,人生更自由!
推荐阅读